E' indubbio   che l'oftalmologia   è una della specialità   mediche   che negli ultimi decenni è stata rivoluzionata   dalla tecnologia, e tra tutti gli interventi l'asportazione    della cataratta   è quello che più palesemente    ha subito queste notevoli evoluzioni.   Infatti, mentre   prima si doveva asportare    il cristallino in toto, quindi attraverso una incisione di almeno  12 mm. e in sostituzione  di questo si applicavano  le lenti da occhiaIe, si è passati  all'impianto  dei cristallini artificiali (dette  IOL) e, successivamente  alla rimozione  della cataratta  con la tecnica della facoemulsificazione  attraverso  incisioni sempre  più ristrette  con risultati funzionali migliori e tempi di recupero post-operatori   sempre  più brevi.

Oggi grazie al perfezionamento   e innovazione costante delle macchine e dei cristallini stessi, possiamo parlare di CHIRURGIA REFRATTIVA  DELLA CATARATTA.

Per capire cosa si intende  per chirurgia  refrattiva  della cataratta  dobbiamo avere chiaro un concetto: la realizzazione   di cristallini  a differente  potere diottrico  ha dato la possibilità  di correggere  eventuali  ametropie preesistenti.   Il passo successivo è stato quello di realizzare IOLche potessero correggere anche il difetto dell'astigmatismo   (IOLTORICHE) e in grado di correggere  l'ametropia  preesistente   insieme alla presbiopia  (IOL MULTIFOCALI) I.n ultimo le MULTIFOCALITORICHE per correggere "potenzialmente"   tutti i difetti visivi dell'occhio.

In definitiva oggi è possibile  stabilire  con il paziente,  a seconda  delle  sue necessità  di vita (hobbies,  lavoro, ecc.) la visione  che desidera  ottenere, quindi non più la sola correzione  della quantità ma soprattutto  della QUALITA' della vista.

Direi quindi che la sostituzione  del cristallino  catarattoso  con una lentina intraoculare  e successivamente   la tecnica di facoemulsificazione,   ha radicalmente  cambiato l'approccio  e la cura di questa  "patologia".

FACOEMULSIFICAZIONE

Con l'avvento di questa metodica  si è passati  da una rimozione  in toto del cristallino  (dial)  ad una facoframmentazione   dall'interno  quindi con una incisione molto più piccola (dia2). Per spiegare  cosa significa

facoemulsificazione  dobbiamo  pensare  ad una piccola sonda che penetra  dentro

l'occhio e lavora come "un'aspirapolvere"   frantumando  e contestualmente aspirando  il cristallino  (filmi).  Lo sviluppo costante  delle apparecchiature   ha reso questo intervento  sempre  più rapido e sempre  più sicuro. Ricordo infatti le prime macchine in cui avevamo un controllo  assai limitato delle diverse fasi dell'intervento   con talvolta importanti problematiche   (dia3). Oggi, di contro, sono veri e propri  computer  che dovutamente  settati  a seconda delle esigenze del singolo  operatore,   ci danno  un controllo   quasi  completo   dell'intervento (dia4).  Per capire  quanto la tecnologia   ha modificato   tali apparecchiature     basti pensare   che riusciamo   a settare   anche micromovimenti    di tali punte  a seconda se la cataratta   è più o meno  consistente    (diaS).  Tutto  ciò ha portato   degli  indubbi benefici  clinici che sono  una  incisione   più piccola,  un minor  astigmatismo    post­operatorio,    una  maggiore  velocità  nell'intervento,    un minor  traumatismo oculare,  una  maggiore   sicurezza   che determinano    alla fine MIGLIORI RISULTATI PER I PAZIENTI ..

I0L

Un capitolo a parte è necessario  per spiegare  l'evoluzione  della vera innovazione di questo intervento.

Dalla costruzione  delle prime IOLin materiale  rigido, si è passati alla costruzione  delle stesse con materiale "pieghevole", quindi impiantabili  attraverso  aperture  sempre  più piccole. Dalla costruzione  di IOLsolo adatte  alla correzione  della lunghezza del singolo occhio (miopia o ipermetropia),   si è passati alla correzione  anche di altri difetti visivi quali l'astigmatismo  e soprattutto   la presbiopia.  Ciò si è realizzato  costruendo  cristallini a differente spessore  nel caso della correzione  dell'astigmatismo   e cristallini con differenti parti ottiche per correggere  la presbiopia.

Questi ultimi due tipi di IOL sono estremamente   interessanti.  Infatti per quanto riguarda  le IOLTORICHE sono costruite  con un differente  spessore  tali da avere delle capacità correttive  differenti  a seconda della posizione in cui vengono impiantate.  Devono pertanto  essere  posizionate  secondo degli assi precisi che vengono studiati  pre-operatoriamente    con degli strumenti  che analizzano  la superficie dell'occhio e quantificano  l'astigmatismo  sia nel grado che nella posizione. Questa analisi viene trasferita  a dei sistemi di calcolo che stabiliscono  il grado e la posizione del cristallino  da impiantare

Per quanto  riguarda  le IOLper la correzione  della presbiopia  la tecnologia  si è superata.  In effetti per quanto riguarda  questa  famiglia di cristallini il meccanismo  di funzionamento  è assai più complesso  ed è determinato   da una parte alla realizzazione  di un particolare  disegno di questi cristallini che attraverso  delle discontinuità  oncentriche  (STEP) sulla loro superficie determinano   la creazione  CONTEMPORANEAdi due immagini una per lontano  e una per vicino (dia 9-10), e dall'altra  alla capacità del nostro cervello di decidere di utilizzare  in quel momento  l'immagine  UTILEcioè quella a fuoco, escludendo automaticamente   quella fuori fuoco, a seconda che si voglia guardare  da lontano o da vicino (VISIONESIMULTANEA).

Limite  di questo  tipo  di cristallino   è la visione  intermedia    che però  ultimamente è stata  superata   dall'avvento  di IOL dette  TRIFOCALI. Tali cristallini   presentano caratteristiche     tecniche   capaci  di offrire  una buona  messa a fuoco da lontano, vicino  e, novità  importante    anche  a distanza   intermedia    quindi  indicati  ad esempio   in pazienti   che sfruttano   parecchio   il video-terminale.

INDICAZIONI  CHIRURGICHE E CONSIDERAZIONI CLINICHE

La scelta di questo tipo di impianti  deve essere  fatta dopo un attento  esame sia strumentale   che psicologico del paziente  PERCHE'E' FONDAMENTALEDIRE CHE TALE TECNOLOGIA NON E' PER TUTTI:

STRUMENTALE

• Valutazione della performance  visiva pre-operatoria   e stato refrattivo  pre­ operatorio:  forti miopi non contenti, ipermetropi   migliori pazienti.

• Pazienti con importanti  alterazione  del film lacrimale o della superficie oculare non sono idonei: ipolacrimia, cheratocono,  pregressa  chirurgia refrattiva,  ecc.

     • Anomalie anatomiche:  PEX,lassità zonulare, pregressi  traumi

     • Perfetto calcolo biometrico

PSICOLOGICO

      • Età

      • Possibilità di chirurgia bilaterale

• Lavoro, hobbies e stile di vita: limitazione visione intermedia:  in questo caso è possibile scegliere una lente multifocale diffrattiva  con potere addizionale  per vicino più basso, in modo da favorire maggiormente  la visione a media distanza  o lente trifocale.

• Personalità  e aspettative  del paziente:  pazienti  ipercritici  o la cui attività lavorativa privilegi la visione per lontano  o quella per vicino, rappresentano   candidati  non idonei a questo  tipo di impianto.

      • Tolleranza  ad eventuali  fenomeni di abbagliamento  e aloni